美國醫(yī)學(xué)教育詳解

注：此博文的寫作來源于密西根州立大學(xué)教授的王守業(yè)在科學(xué)網(wǎng)的系列文章，主要參考了最近發(fā)表在Medical Teacher的一篇有關(guān)美國醫(yī)學(xué)教育的論文(1)。

01美國醫(yī)療系統(tǒng)簡(jiǎn)介

有超過3億人的美國，是發(fā)達(dá)國家中人口最多的，其醫(yī)療系統(tǒng)也是世界最貴的，這個(gè)“最貴”，不僅僅是總量（醫(yī)療每年總開銷占美國GDP總量的四分之一），即使是按人均也是最貴的。并且醫(yī)療開銷還在逐年上升，使普通美國家庭和雇主不堪重負(fù)。

然而，如此昂虧的醫(yī)療體系似乎并沒有物有所值，美國人的人均壽命在主要發(fā)達(dá)國家中幾乎是墊底的。美國的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)包括超過140所醫(yī)學(xué)院和數(shù)以千計(jì)的住院醫(yī)生和專科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中的醫(yī)療設(shè)施包括醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院，公立和私立都有，盈利和非盈利的都有。其醫(yī)療支付系統(tǒng)也可以說是政府和個(gè)人支付的混合體。對(duì)于有工作的一般美國成人，主要是通過雇主購買的醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付，其保險(xiǎn)費(fèi)一般是雇主付大頭，雇員付小頭，看病時(shí)的花費(fèi)則一般是保險(xiǎn)公司付大頭個(gè)人付小頭。

美國現(xiàn)役軍人和退伍軍人及其家屬的就醫(yī)則主要通過遍布美國的龐大的VA醫(yī)療系統(tǒng)，該醫(yī)療系統(tǒng)也美國最大的公立醫(yī)療系統(tǒng)，由美國聯(lián)邦政府的退伍軍人服務(wù)部（即Department of Veterans Affairs）負(fù)責(zé)管理，該部部長為日裔美國人Eric Ken Shinseki，是退役的４星將軍，也是歐巴馬總統(tǒng)任內(nèi)為數(shù)很少的幾個(gè)亞裔內(nèi)閣成員?，F(xiàn)役軍人的醫(yī)療開銷全由聯(lián)邦政府買單，而對(duì)于退役軍人及其家屬（配偶和孩子）而言，政府支付比例則視服役年限和傷殘等級(jí)而定。

而低收入家庭則主要通過聯(lián)邦政府資助的Medicaid (http://www.medicaid.gov)來支付，由于近年的美國的經(jīng)濟(jì)危機(jī)和財(cái)政危機(jī)，Medicaid體系也被迫縮減開銷，導(dǎo)致其覆蓋的范圍（無論是受益對(duì)象還是藥品種類）也在不斷減少。而對(duì)于已經(jīng)退休的老年人則主要通過同樣由聯(lián)邦政府資助的Medicare (http://www.medicare.gov/)來支付。Medicaid和Medicare都是公益性的政府支付體系，其覆蓋的范圍非常有限，也可以說是最基本的、保命的。和加拿大等一些全民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國家不同，美國還有數(shù)以千萬計(jì)的低收入人群沒有保險(xiǎn)，最近連任的奧巴馬總統(tǒng)曾提出醫(yī)療改革計(jì)劃ObamaCare，這個(gè)法案的全稱為Patient Protection and Affordable Care Act （2），其主要目的就是人人有醫(yī)療保險(xiǎn)和減少醫(yī)療開銷，該計(jì)劃在美國國內(nèi)這兩年也引起了很大的爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的一大焦點(diǎn)是：由誰來埋單？

02醫(yī)學(xué)教育

在科學(xué)網(wǎng)看到一個(gè)新聞報(bào)道，標(biāo)題為：125所高校試點(diǎn)實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃。該計(jì)劃旨在“探索建立五年醫(yī)學(xué)院校本科教育加三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后進(jìn)行至少3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這個(gè)制度在美國已經(jīng)實(shí)施了近百年，而我國直至今日在上海試點(diǎn)后，才開始在全國鋪開。所以，了解美國的美國醫(yī)學(xué)教育史，吸收人家的已經(jīng)長期被證明的成功經(jīng)驗(yàn)，則可能避免人家走過的彎路，進(jìn)而提升我國醫(yī)生培養(yǎng)水平。如是，則是于國、于民都是頗為有益的好事。

美國醫(yī)學(xué)教育起源一般認(rèn)為，1765年由John Morgan創(chuàng)建的賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院(當(dāng)時(shí)名稱為“費(fèi)城學(xué)院”)是美國第一所醫(yī)學(xué)院（1），這所比美國建國（1776）時(shí)間還早、近250年歷史的醫(yī)學(xué)院迄今仍然是美國最好的醫(yī)學(xué)院（當(dāng)然要加“之一”，不然像哈佛醫(yī)學(xué)院等?？隙ú煌猓?。當(dāng)時(shí)的老師都是在英國愛丁堡大學(xué)接受的訓(xùn)練，采用的是英國醫(yī)學(xué)教育模式。因此，美國第一所醫(yī)學(xué)院是建在大學(xué)里的。該醫(yī)學(xué)院距離本杰明×富蘭克林創(chuàng)辦的賓州醫(yī)院只有幾個(gè)街口的距離。

那個(gè)時(shí)代的的醫(yī)學(xué)教育包括一個(gè)或者兩個(gè)學(xué)期的正式課程和幾年的學(xué)徒期，沒有正式的學(xué)費(fèi)，也沒有入學(xué)前必修的任何課程，連正式的筆試考試都不是必須的。所以當(dāng)時(shí)的美國醫(yī)學(xué)教育更像師徒式的非正式的學(xué)徒訓(xùn)練。隨著19世紀(jì)的科學(xué)發(fā)展，美國的醫(yī)學(xué)教育要求有專門的老師來教生物化學(xué)、病菌學(xué)，藥理學(xué)等課程，從而美國的醫(yī)學(xué)教育也進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。

在20世紀(jì)之前，除了上述的賓州大學(xué)，其它一些大學(xué)如哈佛大學(xué)、約翰×霍普金斯大學(xué)(JHU)也有醫(yī)學(xué)院（分別創(chuàng)建于1782和1893年）。上述3所醫(yī)學(xué)院現(xiàn)在也可以說美國最出色的醫(yī)學(xué)院。約翰×霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院特別受到加拿大醫(yī)生William Osler。

他最大的發(fā)明或者是對(duì)美國醫(yī)學(xué)教育最大的貢獻(xiàn)就是他從英國愛丁堡帶到美國的臨床見習(xí)制度。正是由于通過William Osler的領(lǐng)導(dǎo)，約翰×霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立不久就被譽(yù)為北美最重要的醫(yī)學(xué)院，該醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生和教授在20世紀(jì)初參與創(chuàng)辦了許多具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育特色的醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院，對(duì)美國的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育具有深遠(yuǎn)而巨大的影響?？偟膩碚f，在20世紀(jì)之前，美國的醫(yī)學(xué)教育是不太正規(guī)的，對(duì)于絕大多數(shù)美國醫(yī)學(xué)院而言，規(guī)模較小，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的課程和教育目的。另外，值得一提的是，在20世紀(jì)前，雖然有些美國醫(yī)學(xué)院對(duì)于其畢業(yè)生授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，但是其教育實(shí)際是相當(dāng)于現(xiàn)在高中起點(diǎn)的4年本科教育。

美國（也包括加拿大）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的開端要?dú)w功于Abraham Flexner(其照片見下）于1910年為卡內(nèi)基基金會(huì)發(fā)表的Flexner 報(bào)告（即美國醫(yī)學(xué)史上的著名的Flexner Report）。Flexner將Osler影響下的JHU視為醫(yī)學(xué)教育的典范。Flexner 報(bào)告批評(píng)當(dāng)時(shí)美國的醫(yī)學(xué)院太多，并且許多缺乏應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)。在該報(bào)告發(fā)表時(shí)，美國和加拿大有155所醫(yī)學(xué)院，其中只有16所錄取時(shí)要求有至少2年的大學(xué)教育(2)。Flexner提出了4年醫(yī)學(xué)教育課程：前2年基礎(chǔ)科學(xué)教育，后兩年臨床教育。另外，他還提出了錄取要求，包括高中畢業(yè)證和至少兩年的大學(xué)科學(xué)教育（在今天則一般需要完整的4年大學(xué)教育）。Flexner 報(bào)告直接導(dǎo)致許多不附屬于大學(xué)的醫(yī)學(xué)院關(guān)門大吉。到了1935年，只有66所授予M.D.(醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，詳見下文詳述)學(xué)位的醫(yī)學(xué)院在美國的這場(chǎng)改革中活了下來，其中57所是附屬于大學(xué)。

03醫(yī)學(xué)錄取

醫(yī)學(xué)院錄取考試的標(biāo)準(zhǔn)化也進(jìn)一步提升了美國的醫(yī)學(xué)教育，現(xiàn)在在美國醫(yī)學(xué)院錄取中廣泛采用的考試MCAT (Medical College Admission Test)于1928 開始發(fā)展起來。另外Flexner 報(bào)告也促使了醫(yī)學(xué)研究（包括基礎(chǔ)和臨床）、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的整合。

熟悉美國歷史的網(wǎng)友不難理解，在早期的美國醫(yī)學(xué)生中，是清一色的白人男生，醫(yī)學(xué)院的大門在當(dāng)時(shí)對(duì)黑人是關(guān)閉的（只有極個(gè)別的幾個(gè)在北部的更老的醫(yī)學(xué)院例外）。美國醫(yī)學(xué)第一個(gè)黑人畢業(yè)生David J. Peck于1847年畢業(yè)于Rush醫(yī)學(xué)院，1868年到1904年間有7所專門錄取美國黑人的醫(yī)學(xué)院建立，但是到了1923年，只有Howard(注意該校不是著名的哈佛)大學(xué)醫(yī)學(xué)院和Meharry醫(yī)學(xué)院還存在。相比于黑人，美國婦女的情況要更好一些，1850年，賓州女子醫(yī)學(xué)院成立，今天該學(xué)院更名為Medical College of Pennsylvania (這個(gè)不是賓大的醫(yī)學(xué)院)。第一個(gè)從美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的女子為Elizabeth Blackwell, 她1849年從位于紐約的日內(nèi)瓦醫(yī)學(xué)院畢業(yè)。值得一提的是，我國最早畢業(yè)于美國大學(xué)的中國女留學(xué)生金雅妹也是畢業(yè)自位于紐約的另外一所醫(yī)學(xué)院，1885年(清光緒十一年)，她以班上第一名的優(yōu)異成績(jī)畢業(yè)于當(dāng)時(shí)著名的紐約女子醫(yī)學(xué)院。

在第一次世界大戰(zhàn)以后，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在畢業(yè)后進(jìn)行的住院醫(yī)生訓(xùn)練已經(jīng)相當(dāng)普遍，到了20世紀(jì)30、40年代，由于基于醫(yī)院的住院醫(yī)生訓(xùn)練已經(jīng)是成為醫(yī)生的必由之路，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育進(jìn)一步發(fā)展、擴(kuò)大。值得指出的是：畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，英文原文為Graduate Medical Education （即：GME）, 包括了住院醫(yī)生(resident)和?？漆t(yī)生(fellow)訓(xùn)練階段, 如果英文直譯應(yīng)該為“研究生醫(yī)學(xué)教育”，這個(gè)是相對(duì)于在醫(yī)學(xué)院中的4年醫(yī)學(xué)教育而言的，盡管4年的醫(yī)學(xué)院教育在美國就已經(jīng)相當(dāng)于研究生教育（畢業(yè)授予博士學(xué)位），但在北美尤其是加拿大常將這4年醫(yī)學(xué)教育稱為本科醫(yī)學(xué)教育(Undergraduate Medical Education), 這個(gè)聽起來確實(shí)讓人有點(diǎn)迷惑，其實(shí)這種叫法倒是更符合我國5年制的醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際。

第二次世界大戰(zhàn)以后，隨著美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和其它一些大型政府性研究資助機(jī)構(gòu)的建立，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育得到了更快的發(fā)展。 到了1975年，美國每年的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生大致穩(wěn)定在15000人多一點(diǎn)，直到20世紀(jì)末，一直大致保持這個(gè)水平。但是同期，住院醫(yī)生的位子卻翻了一番多，包括來自中國在內(nèi)的國際醫(yī)學(xué)畢業(yè)生(IMG)就補(bǔ)了這些空缺，在2000年, IMG已經(jīng)占了住院醫(yī)生的30%，現(xiàn)在這一數(shù)字已經(jīng)略微下降為約四分之一。為了彌補(bǔ)預(yù)期的美國醫(yī)生的空缺，自從2000年以來，醫(yī)學(xué)院擴(kuò)大了班級(jí)的人數(shù)（或者說錄取的學(xué)生數(shù)），12所新的醫(yī)學(xué)院也計(jì)劃中，該數(shù)字是2008年發(fā)表的數(shù)據(jù)，事實(shí)上，這一數(shù)字現(xiàn)在應(yīng)該更大，我所居住的州就有兩所新成立的醫(yī)學(xué)院已經(jīng)或者明年即將招生。但是住院醫(yī)生的位子自1997年卻一直沒有隨之增加（這是美國國會(huì)定的，估計(jì)短期內(nèi)不會(huì)有所改變）。因此IMG match（匹配？）上住院醫(yī)生的難度逐年增加。這也是近年來中國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在美國做醫(yī)生越來越難的重要原因。

04美國醫(yī)學(xué)院分類

美國的醫(yī)學(xué)院有兩種：Allopathic and osteopathic, 分別授予ＭＤ（Doctor of Medicine）和DO (Doctor of Osteopathic Medicine)學(xué)位。對(duì)于這兩種醫(yī)學(xué)院的譯法，我百度、谷歌了一下，均沒有發(fā)現(xiàn)有合適的權(quán)威答案。

Allopathic醫(yī)學(xué)院是主要形式，125 個(gè)Allopathic醫(yī)學(xué)院占了全美醫(yī)學(xué)院總數(shù)的84%。兩種醫(yī)學(xué)院的申請(qǐng)要求和培養(yǎng)方式是很相似的，osteopathic醫(yī)學(xué)院并非如其名字如暗示的，只學(xué)骨科，兩種醫(yī)學(xué)院的詳細(xì)比較可參考wiki(3)。一個(gè)主要區(qū)別是osteopathic醫(yī)學(xué)院教推拿（至于是否是類似于我國中醫(yī)的推拿就不得而知了）。相比于osteopathic醫(yī)學(xué)院，Allopathic醫(yī)學(xué)院更受美國學(xué)生歡迎。值得注意一提的，大多數(shù)美國醫(yī)學(xué)院都不招收的國際學(xué)生（非美國公民或者綠卡持有者），另外又加上讀醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)很貴，錄取難度又很大，所以在美國醫(yī)學(xué)院中，包括中國學(xué)生在內(nèi)的國際學(xué)生可謂是鳳毛麟角。

在2011年美國醫(yī)學(xué)院錄取的2萬多醫(yī)學(xué)生中，只有不到200人是國際學(xué)生，所以國際學(xué)生讀美國醫(yī)學(xué)院的難度可見一斑。在美國已經(jīng)行醫(yī)或者正在做住院醫(yī)生的來自中國大陸的華人目前至少有６千人，但是在美國上過醫(yī)學(xué)院的，非常罕見。另外，近年來，美國的osteopathic醫(yī)學(xué)院比Allopathic醫(yī)學(xué)院發(fā)展速度更快，已經(jīng)從１９７７年的１０所增加到了目前的29所(其中23所是公立的，只有6所是私立的)。因此，有人預(yù)測(cè)，到２０１９年２５％的美國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將來自osteopathic醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)在這一比例約為20%）。

另外，順便說一下，位于美國密蘇里州和亞利桑那州的A.T. Still 大學(xué) (ATSU) 是美國、也是世界第一所osteopathic醫(yī)學(xué)院，是由Andrew Taylor Still于1892年創(chuàng)辦的，顯而易見，該大學(xué)的名字就是以創(chuàng)辦人命名的。

感謝王守業(yè)教授分析的《 漫談美國醫(yī)學(xué)教育系列》。

主要參考文獻(xiàn)：

1. Dezee KJ, Artino AR, Elnicki DM, Hemmer PA, and Durning SJ. Medical education in the United States of America. Med Teach 34: 521-525, 2012.

2． Patient Protection and Affordable Care Act，http://en.wikipedia.org/wiki/Patient_Protection_and_Affordable_Care_Act，retrieved on December 8, 2012

推薦觀看：Youtube上反映美國住院醫(yī)生生活的喜劇電視劇"Scrubs"(中文譯為《實(shí)習(xí)醫(yī)生風(fēng)云》）